氯胺酮K粉致泌尿系统损害误诊为肾结核12例分析

因患者多隐瞒吸毒史，加上氯胺酮滥用所致临床表现以严重下尿路症状为主，易误诊误治。2006年1月—2012年12月我科收治氯胺酮致泌尿系统损害21例，其中12例(57.14%)误诊为肾结核，现结合临床资料分析总结如下。

本组12例，男10例，女2例；年龄19～38岁，平均26岁。均因严重的尿频、尿急、尿痛和(或)血尿症状就诊，病程2～10个月，否认肺结核病史。12例均有严重的下尿路症状，其中尿频、尿急症状严重，白天排尿间隔时间最短约10分钟，平均间隔约30分钟，夜间排尿10～20次，每次尿量30～80ml，严重影响生活质量，其中2例男性患者伴排尿困难，1例女性患者伴急迫性尿失禁。12例均行尿常规检查，白细胞(+)、(++)各1例；红细胞(+)9例，(++)1例，红细胞形态一致。12例均行中段尿培养，11例(－)，1例(+) (为大肠埃希菌)。12例尿抗酸杆菌检测、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD) 试验均(－)。3例出现不同程度血肌酐升高(最高达620μmol/L)。12例均行泌尿系B 超检查，膀胱因无法充盈均探测不清，11例表现为双侧集合系统不同程度扩张，1例双侧集合系统基本正常。12例均行静脉尿路造影(IVU)示：双肾小盏扩大呈圆形，输尿管全程或下段扩张9 例; 双侧输尿管僵硬，膀胱呈小容量挛缩状态2例；双肾、输尿管及膀胱基本正常1例。11例行CT扫描示：双肾积水并输尿管扩张，输尿管壁增厚，膀胱部分挛缩。12例均行膀胱镜检查，镜下见膀胱呈不同程度炎症改变，膀胱黏膜充血水肿，挛缩膀胱有明显小梁。12例病变严重处取活检，结果提示膀胱组织上皮分化尚好，间质水肿，血管扩张充血，有较多中性粒细胞浸润。

误诊及确诊经过12例均在门诊以泌尿系感染行对症治疗，效果欠佳。入院后均拟诊为肾结核，完善相关检查，因PPD试验均(－) ，多次行尿抗酸杆菌检测均(－)；B超、IVU及CT检查提示无明显肾结核表现；膀胱活检未提示结核感染，均未行抗结核治疗。再次追问病史，方承认有吸食氯胺酮史，吸食时间0.5～4.6年，均为经常性吸食，纠正诊断为氯胺酮致泌尿系统损害。本组明确诊断后嘱患者戒毒，经验性予头孢类抗生素、高选择性α-受体阻滞剂、M-胆碱能受体阻滞剂对症处理，所有患者在硬膜外麻醉下先予0.9%氯化钠注射液200ml扩张膀胱20分钟，后予利多卡因+塞米松+透明质酸钠等共30ml行膀胱灌注治疗，每次30分钟，每日1次，共7次。1例保守治疗欠佳者行乙状结肠膀胱扩大术治疗，住院20天，术后早期出现夜间尿失禁，经生物反馈治疗、加强提肛锻炼后3个月，尿失禁消失，排尿通畅有力。本组2例失访。10例平均随访1年，其中3例复吸，尿急、尿频症状反复，甚至较治疗前有所加重；余7例未复吸，尿频、尿急、尿痛症状明显缓解。

氯胺酮（K粉）是目前常用的三大毒品之一，因具有一定致幻作用而被滥用于各种娱乐场所。大多数滥用者采用鼻吸方式，部分通过口服、静脉注射、肌内注射等，其使用量常在临床常规剂量10倍以上且长时间频繁使用。短期少量应用氯胺酮麻醉并无泌尿系统不良反应的文献报道，而目前国内外文献陆续有关于滥用氯胺酮致泌尿系统损害的报道，其特征如下：①长期频繁滥用，多数持续使用半年以上；②有严重尿频、尿急、尿痛和(或) 血尿、排尿困难等；③中段尿培养阴性，尿抗酸杆菌检测阴性；④影像学检查示：双肾积水，双输尿管扩张，膀胱有可能出现挛缩；⑤膀胱镜检及活检示膀胱黏膜炎性改变，可合并坏死； ⑥严重者可出现急性或慢性肾功能不全；⑦停止吸食本药后上述症状均有不同程度好转。

氯胺酮致泌尿系统损害患者多数存在不同程度的下尿路症状，反复治疗效果欠佳，易误诊。与肾结核主要鉴别如下：①病史：氯胺酮所致泌尿系统损害患者有长期频繁吸食毒品史，而肾结核患者多有肺结核病史。②临床表现：氯胺酮致泌尿系统损害患者尿液多较清亮，无混浊，且无明显的全身伴随症状; 肾结核患者尿液多混浊，可有低热、盗汗、消瘦等全身伴随症状。③实验室检查：两病中段尿培养多阴性，氯胺酮致泌尿系统损害患者尿抗酸杆菌及尿结核分枝杆菌培养均阴性；肾结核患者尿抗酸杆菌检测阳性率较高，尿结核分枝杆菌培养具有诊断价值，但具有阳性率低和检查方法复杂、时间长等不足。④影像学检查：氯胺酮所致泌尿系统损害行B超检查多表现为双侧肾小盏或肾盂积水，双输尿管扩张，IVU及CT扫描亦表现为双肾积水、双输尿管扩张及膀胱挛缩；肾结核行B超检查多表现为对侧肾积水，患侧肾出现钙化点，IVU及CT 扫描显示肾皮质空洞坏死灶、肾盂肾盏变形、输尿管僵硬、肾实质钙化等特征性改变，患肾可不显影。⑤膀胱镜检及活检：氯胺酮所致泌尿系统损害膀胱镜检+活检多提示炎性改变，肾结核提示为结核性改变。

误诊原因及预防措施本组12例无一例首诊确诊，分析误诊原因如下：①滥用毒品者就诊时刻意隐瞒吸毒史；②接诊医生对该病认识不足，诊断时受思维定式的影响，接诊反复下尿路感染、多次抗感染治疗效果欠佳者即考虑肾结核可能，致误诊；③氯胺酮所致泌尿系统损害与肾结核临床表现相似，不典型肾结核患者其病程中亦存在不同程度的尿路刺激症状，尿常规检测可无特异性发现，若不详细采集病史，完善各项检查则难以确诊。提示目前氯胺酮滥用现象增多，临床接诊不明原因的伴有严重路症状的青少年患者，应考虑到本病的可能，询问有无吸毒史; 对具备典型症状的可疑病例进行充分而真实的病史采集，根据实际条件进行相关的医技检查，对疑诊为不典型肾结核患者，可行尿结核杆菌检测及IVU 及CT 检查，必要时行膀胱镜检+活检，避免或减少误诊误治。