吸食冰毒中毒的治疗以及误诊
冰毒是在大麻类之后世界上第二常见的滥用药品，美国大概有5％的人用过，并且每个月都有50万人使用。虽然冰毒半衰期仅12～34小时，但其毒性作用通常超过24小时。作为急诊科医生来说，对于任何一个大汗、血压高、心率快、烦躁且伴精神症状的病人，都要考虑冰毒中毒，严重者会出现癫痫、高热、谵妄、代谢性酸中毒和循环衰竭。冰毒中毒引起的癫痫通常是短暂和自限性的。血压高、心率快和精神症状是急诊科就诊病人最常见的表现，因此在鉴别诊断中要考虑可以引起交感神经功能亢进的毒物中毒因素（可待因、PCP、抗胆碱药、水杨酸、锂、单氨氧化酶抑制剂、五羟色氨综合征、抗精神病药致恶性综合征、酒精或安眠药戒断综合征等）和非中毒因素（败血症、脑炎、脑膜炎、脑卒中、高热、颞叶综合征、甲状腺危象、嗜铬细胞瘤及精神病等）。毒品尿检冰毒定性试验出报告速度快，虽然有一定的假阳性和假阴性，但仍不失为有效的筛选试验。无论如何，不要因为等候定量结果而延误治疗。如怀疑原发性癫痫，需做脑电图鉴别。
这是1例非常典型的晚期且严重的冰毒中毒，关于本例的诊断和处理，笔者有如下浅见与作者商榷。①酸化尿液虽然理论上可促进药物经肾脏排出，但是已不再建议使用，因其可恶化代谢性酸中毒。而本例的二氧化碳结合力15.5mmol/L，已存在代谢性酸中毒。另外此病人是一个相当严重且伴有并发症的冰毒中毒，2天后血清冰毒浓度0.16%μg/ml，且伴有横纹肌溶解和肝肾功能损伤。通常在有重症横纹肌溶解伴肾功能损伤时要碱化尿液，因为酸化尿液会促进肌红蛋白在肾小管内结晶，加重肾损伤。②如冰毒中毒病人需要气管插管时，禁用琥珀胆碱，因其可恶化由横纹肌溶解产生的高钾血症。如明确病人是口服中毒（如body stuffers-为避免抓到证据，将所有药物一次性吃入；或body packers-在体内隐藏大量的药物），要在中毒1-2小时内按照1g/kg 的剂量应用活性炭。抗氧化剂在冰毒中毒中的应用尚待研究。
病例资料
男，21岁。因意识不清、抽搐6小时急诊入院。患者于6小时前被家人发现意识不清，呼之不应，烦躁不安，双眼上翻，肢体抽搐，抽搐主要位于右侧，并大小便失禁，无舌咬伤，无呕吐，周围未发现空药瓶，口中无大蒜味。就诊于当地医院，查头颅CT：大脑镰稍宽，双侧颞颌关节积气，有上颌窦囊肿。给予镇静治疗效果不佳，急转我院神经内科。父亲有癫痫病史，患者发病前在网吧工作，有熬夜、睡眠不足因素，无头部外伤史，发病后呈昏迷状态，未进饮食，大小便失禁。查体：体温38. 9℃，脉搏110/min，呼吸25/min，血压149/89mmHg。浅昏迷状态，烦躁不安，查体不合作，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈抵抗；心音有力，心律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；肝脾未触及；四肢肌张力增高，双侧Babinski征可疑阳性，共济运动及感觉检查不合作。血白细胞15.87×109/L，中性粒细胞0.8484，血尿酸1377μmol/L。入院诊断为意识不清待查：癫痫？颅内感染？给予物理降温联合药物降温，阿昔洛韦、头孢曲松钠抗感染，给予镇静、解毒、醒脑、降颅压、保护胃黏膜、补液等对症支持治疗。入院后查血糖14.8mmol/L，肌酐196μmol/L，尿酸934.6μmol/L，二氧化碳结合力15.5 mmol/L，C-反应蛋白60.5mg/L，降钙素原5.75μg/L。尿蛋白( + + )，尿隐血( + + ) ，尿酮体( + + ) 。天冬氨酸转氨酶376U/L，肌酸激酶35540U/L，乳酸脱氢酶638U/L，α-羟丁酸脱氢酶378U/L，肌酸激酶同工酶1551 U/L，肌钙蛋白10.103ng/ml。心电图为窦性心动过速。腰椎穿刺(腰穿) 压力为120mmH2O，脑脊液生化、常规均正常，病毒学检查均阴性，细菌培养未见细菌生长。头颅MRI检查未见明显异常。考虑横纹肌溶解、多脏器功能不全。
但患者经上述治疗2天后，体温恢复正常，意识逐渐转清，追问病史，自诉发病前曾服用MA，但服用量不详。采血标本送市公安局毒品浓度检测: 血清冰毒浓度0.16μg/ml(中毒剂量≥0.1μg/ml，致死剂量≥0.2μg/ml) ，尿M冰毒浓度12.1μg/ml。确诊为急性冰毒中毒，给予大量补液、维生素C6g/天静脉滴注促进毒性物质排出，乙酰半胱氨酸、依达拉奉，对症支持治疗同前。9天后复查血生化提示血糖、肌酐、肌钙蛋白、降钙素原正常; 肌酸激酶同工酶47U/L，肌酸激酶1222U/L，天冬氨酸转氨酶95U/L，丙氨酸转氨酶172U/L；尿常规正常；血小板487×109/L，血白蛋白正常。病情好转出院。1个月后随访情况良好，无神经、精神异常，血常规及生化指标恢复正常。
冰毒中毒后，30分钟左右出现神经系统兴奋症状，大约1小时达到高峰，作用时间3-4小时，生物半衰期为12小时，口服超过1.5mg /kg的剂量即可导致死亡，尿液呈酸性时排泄加快，酸性尿排出原药是碱性尿的40倍。冰毒中毒经治疗后症状多于48小时内缓解，2小时内缓解者占90%以上。本例2天后(经过药物代谢的2-4个半衰期)其血药浓度仍呈较高水平，提示患者当时摄入量较大。说明在本例发病过程中，大剂量冰毒对中枢神经系统的毒性作用是最为重要的始动因素，从而引起后续的高热、抽搐，横纹肌溶解，肝肾功能损伤，多脏器功能不全。
急性冰毒中毒的确诊依赖于病史询问和毒品检测。本例为青年男性，其父有癫痫病史，因意识障碍、肢体抽搐入院，发病时双眼上翻，入院体温增高，有颈强、肌张力增高体征。故而首诊误诊为癫痫发作、颅内感染。对于意识障碍、肢体抽搐伴发热的患者，选择腰穿、头颅CT/MRI 等检查，此诊断思路是正确的。但同时要排除药物中毒、毒品中毒的可能，特别是近年来新型毒品中毒患者逐渐增多，临床医师要开拓诊断思路，对网吧、迪厅、酒吧等处的青年自由职业患者要考虑到冰毒中毒的可能。尽可能详细询问病史，如怀疑冰毒中毒，立即留取尿液及血样送相关部门检测，以避免误诊、误治。
在治疗方面，冰毒中毒并无特异性拮抗剂，通常包括催吐、洗胃、利尿、补液等对症支持治疗，必要时血液灌流清除毒物。而大量补液并进行酸化尿液，可以显著促进冰毒的排泄，加快病情恢复，常用的酸化尿液的药物有维生素C(用量可达6-8g/天)等。有研究表明，轴突间隙的多巴胺分解代谢过程中，在单胺氧化酶等作用下产生氧活性代谢产物，氧化应激导致DNA、蛋白质等的损伤和功能丧失，是冰毒神经毒性的重要机制，抗氧化剂能有效减轻冰毒多巴胺能神经毒性。实验研究发现静脉注射冰毒后0.5小时大鼠体温升高，并且明显高于对照组，其中体温最高可达到40.2℃。另外有研究表明，体温平衡调节失衡也是冰毒神经毒性的重要机制之一，高温可激活机体内细胞凋亡的相关通路，并加重其他毒性机制对脑组织的损伤作用，而降低温度可减轻损伤。本例系重度中毒，早期快速的控制体温、镇静止痉，应用维生素C，合并感染给予广谱抗生素，并且积极补液、利尿、保肝治疗是患者康复的关键。而治疗中后期，应用抗氧化剂乙酰半胱氨酸、依达拉奉对减轻冰毒神经系统毒性及神经功能恢复有积极作用。