吸食冰毒和吗啡两大类毒品急性中毒比较

目前苯丙胺类毒品滥用较多，例如冰毒（主要成分是甲基苯丙胺，）、摇头丸、麻古（主要成分是甲基苯丙胺和3-4亚甲基二氧基甲基苯丙胺），它们在理化性质上相似，属安非他明类兴奋剂，其中冰毒中枢兴奋性更强，而摇头丸致幻作用更强，虽然它们出现时间短，但是使用人群广泛，大有取代传统毒品的趋势，已经带来一系列社会问题，严重影响社会安定。与传<统毒品吗啡相比，使用人群对苯丙胺类毒品的危害认识不足，甚至部分人群把毒品滥用作为时尚的标志，短期内多次摄入致使血浆中有毒代谢产物明显增高，引起急性中毒，甚至引发猝死。就毒品中毒的抢救药物而言，目前使用最多是纳络酮，我<们在临床实践中，发现这两种毒品对解毒药的反应也不同，因此我们对两种毒品的中毒进行如下研究。

中毒组资料

中毒实验小组一般情况：共20例，男性15例，女性5例，年龄16-35岁，平均年龄32岁，发病前身体健康。因吸食苯丙胺类毒品0.5-3小时后出现为胸闷、气促、心慌、头晕、恐惧、发热、大汗等极度兴奋症状无法忍受而来我院就诊，入院后监测患者温、血压、心率、呼吸及心电图，并完成血液常规及生化检查。中毒对照小组一般情况：共20例，男性18例，女性2例，年龄25-55岁，平均年龄46岁，因吸食吗啡0.5-3小时后出现为呼吸困难、心慌、乏力等症状而来我院就诊，入院后监测体温、血压、心率、呼吸及心电图，并完成血液常规及生化检查。

猝死组资料

猝死实验小组一般情况：共20例，其中男性18例，女性2例，年龄16-45岁，平均年龄35岁，均因吸食苯丙胺类毒品猝死而进行尸检，尸检均明确为苯丙胺类中毒且未发现其他严重的器质性疾病。猝死对照小组一般情况：共20例，其中男性16例，女性4例，年龄27-62岁，平均年龄47岁，平均有三年吸食吗啡史，10例有强制戒毒史，均因吸食吗啡猝死而进行尸检，尸检均明确为吗啡中毒且未发现其他严重的器质性疾病。

中毒组对临床资料进行回顾性分析，猝死组对尸检报告进行综合分析。

统计学处理方法

卡方检验，采用fisher精确概率法。中毒组患者生命体征及相关检查结果。中毒实验小组体温升高（占50%）10例，血压明显增高（占75%）15例（140-200/90-110mmHg）（1mmHg=0.133kPa），心率增快（占100%）20例，达100-200次/分，呼吸增快（占80%）16例，见表1。同时我们对患者进行心肌酶谱分析：肌酸激酶（CK）增高（占100%）20例，（参考值38-174U/L），CK-MB升高2例，（参考值＜3UG/ml）。12例患者（占60%）出现低钾血症（参考值30.5-5.5mmol/L），最低者血压达1.9mmol/L。20例患者（占100%）心电图均有异常，主要表现为窦性心动过速、室上速，心率波动在100-220次/分钟，ST-T改变，左室高电压，心律失常，频发室早，偶发房早。中毒对照小组20例体温均正常（占100%）；患者（占75%）血压明显下降15例（90-70/60-30mmHg），心率增快20例，达100-200次/min，呼吸＜12次/min，16例（占808%），心肌酶谱及电解质均正常。20例患者（占100%）心电图均提示窦性心动过速。

猝死实验小组尸检有如下相似病理改变　心肌间质淤血、心肌细胞变性、心肌组织有局灶性断裂，脑各部淤血、水肿，肝细胞重度弥漫性脂肪变性、点灶性嗜酸性坏死，3例患者肺淤血、水肿；肾淤血、自溶；脾淤血；胰弥漫性自溶，见表2。

16例病例心肌组织有局灶性断裂，部分心肌细胞变性，表明新型毒品对心肌细胞有直接的毒性作用，包括心肌线粒体变性、肌原纤维溶解及肌细胞的变性坏死。下图为两例猝死患者心肌切片（图1）。

猝死对照小组尸检有如下相似病理改变　所有患者肺脏均可见中重度淤血、水肿及片状出血；部分患者可见心肌细胞变性坏死；2例患者脑各部重度淤血、水肿；2例患者脑疝形成；3例肝细胞弥漫性脂肪变性；２例肾淤血、自溶；部分患者可见脾淤血及胰弥漫性自溶。

基于以上实验结果我们对两种毒品中毒分析如下：苯丙胺类毒品中毒，患者急诊就诊的原因多为失眠，呼吸困难，心悸，全身发麻及恐惧等，这可能与其兴奋中枢神经系统和循环系统有关。而对于猝死的原因，我们认为可能与其成分有关，苯丙胺类毒品多由苯丙胺及其衍生物组成，与单胺类神经递质化学结构相似，而单胺类神经递质主要有：5－羟色胺，多巴胺，去甲肾上腺素等。苯丙胺类毒品是如何引起上述递质的分泌增多，我们首先考虑，苯丙胺类药物属拟交感胺类中枢兴奋剂，通过刺激中枢和外周的神经末梢释放单胺类神经递DA和NE，并阻断递质的再摄取，使突触间隙NE和DA含量升高而发挥作用，引起的生物学效应是血压增高，心率增快等。其次，5－羟色胺具有广泛的功能，参与心血管活动、觉醒－睡眠周期、痛觉、精神情感活动体温和下丘脑－垂体的神经内分泌活动的调节。苯丙胺类毒品能使5－羟色胺转运体的活性增加，5-HT转运体的活性增高能促进5-HT、DA和NE的重摄取，因此5-HT、NE、DA的量明显增高，引起的生物学效应是患者入睡困难，高度兴奋等。再次，苯丙胺类毒品能抑制单胺氧化酶的活性，使单胺类神经递质如去甲肾上腺素和多巴胺的代谢受到抑制，导致血中浓度增高，使体内多巴胺和去甲肾上腺素大量积聚。第四，苯丙胺与NE，DA的分子结构相似，因此，苯丙胺类毒品作为伪神经递质被该类神经纤维末梢再摄取入囊泡内储存．由于它的大量占领，单胺类神经递质只能停留在中枢和周围神经末梢的突触间隙；另一方面，单胺类神经末梢合成的递质无法储存于囊泡，只能源源不断地释放到突触间隙，从而导致神经冲动连续不断的传导，并产生其相应的生物学效应。

正是由于上述原因，在吸食苯丙胺类毒品后，5-HT﹑ DA及NE等单胺类神经递质大量释放，这一类单胺类神经递质在体内数量不太高时可能会给吸食者带来强烈的欣快感。然而，大量的DA及NE却能带来致命的副作用，如DA能导致室性心律失常和高血压。NE可发生心率增快血压升高﹑心室颤动尿储留等，严重者在数分钟至数小时内发生急性心功能不全心室颤动和肺水肿而致猝死。而吗啡中毒，我们考虑患者中毒的基本原因是由于吗啡对呼吸系统或呼吸中枢的直接抑制作用，是先导致了呼吸衰竭，而间接地导致的心脏衰竭，严重者致使患者发生猝死。

根据上述分析，我们认为两种毒品的中毒机制不同，因此临床表现也不同。对于吗啡中毒，由于吗啡对呼吸系统或呼吸中枢的抑制作用，使用纳络酮类药物进行解毒时，可能有良好的治疗效果。但是苯丙胺类毒品中毒，主要由于其对靶器官直接作用以及对单胺类神经递质的异常分泌，在临床诊疗过程中，我们发现使用纳络酮时，患者的临床症状反而加重。而且在对苯丙胺类毒品中毒者行心肺复苏时，我们使用血管活性药物，如多巴胺升压时，血压没有明显变化，根据上述新型毒品的中毒机制多巴胺受体已经被其他神经递质和伪神经递质结合，不可能再与多巴胺结合，所以不产生相应的生物学效应。但是，我们在临床实践中注意到苯丙胺类毒品是弱碱类，我们使用大剂量维生素C（弱酸类）进行中和，并使用钙离子拮抗剂来对抗血压增高和心率增快，再加上相应的对症治疗，取得了不错的疗效，因此我们认为虽同为毒品中毒，中毒的机制却不一样。可见在临床实践工作中一定要具体问题，具体分析。尤其是对于苯丙胺类毒品，近年来流传极快，使用人群对其危害性认识不深，同时临床医务工作者也可能经验不足，必须引起广泛的社会重视。

转自临床急诊杂志2013-14-10